audyt działu kontraktowania i rozliczania świadczeń medycznych

[maksik]

zaczynam audyt jak w tytule. Czy ktoś z Was przeprowadzał już może audyt tego działu? U mnie dzial zajmuje się kontraktowaniem umów, statystyką medyczną, dokumentacją medyczną, ochroną danych osobowych. Jakzbadać ten obszar, jakie techniki najlepiej zastosować?

[sabcia]

prawidłowość sporzadzanej sprawozdawczości medycznej oceniłabym m.in., na podstawie informacji z nfz o nieprawidłowościach w sprawozdawczości i ilości faktur korygujących wynikajacych z zakwestionowanych świadczeń.

trzeba też sprawdzić stopien przygotowania zoz do zasad okreslonych w zmienionym w grudniu 2006 Rozporzadzeniu MZ o danych przekazywanych do podmiotu finansujacego – mowa tam o otwartych formatach itd. Jest nadzieja, ze NFZ w koncu wprowadzi te zasady, co dla zoz-u oznacza konieczność podjęcia decyzji o oprogramowaniu jakie będzie stosowane.
na razie tyle przyszło mi do głowy.

[maksik]

Bardzo dziękuję, pozdrawiam Maksik

[helpyr]

Proponuję sprawdzić dokumentację medyczną czy jest zgodna z rozporządzeniem MZ z 21.12.2006 r. Dz.U.247. poz 1819; czy każdy dokument jest opieczętowany;czy zlecenia lekarskie sa przedłużane podpisem lekarza a nie kreską.
Czy wykazane procedury medyczne np. wykonane badanie, ma potwierdzenie w dokumentacji – czy jest jego wynik.
Czy spełnione są wymogi NFZ do zakontraktowania danej działalności np. czy w poradniach są lekarze ze specjalizacją z danej dziedziny, i czy jest wymagana aparatura medyczna. Czy na wszystkie działające poradnie (gabinety) szpital ma kontrakt.
Jeśli chodzi o ochronę danych osobowych:
-czy są upoważnienia do przetwarzania danych osobowych z wydzieleniem do ktorych informacji kto ma dostęp ( powinny być w aktach osobowych – Ustawa o ochr. danych os.), kto wprowadza faktycznie dane do systemu ( często za lekarzy robią to sekretarki lub pielęgniarki).
Czy jest komórka/osoba która bada kompletnaść i zgodność dokumentacji przed przkazaniem do archiwum ( wg rozporządzenia). Czy jest określona w instrukcji archiwalnej długość przechowywania dokumentacji w oddziale.
O ochronie danych osobowych znajdziesz dużo w Aydyt.Net
Pozdrawiam, helpyr.

[maksik]

Zgadzam się , 90 % pracy za lekarzy robią sekretarki med i nie ma na to sposobu, u mnie dyrektor wydal zarządzenie, jakie dane wprowadzają lekarze ale nikt się do tego nie stosuje

[mir]

Czy to jest napewno audyt czy kontrola wewnętrzna? Jeśli audyt – to wymieniłeś 4 obszerne zadania i jak opiszesz funkcjonowanie tych systemów w tej komórce?

[maksik]

Czyli zawęzić tylkoo do jednego np ochrona danych osobowych?

[tamara]

Witam 🙂
Wydaje mi się, że należy zwrócic uwagę na załącznik do zarządzenia nr 80/2006 Prezesa NFZ Szczegółowe materiały informacyjne o przedmiocie postępowania w sprawie zawarcia umów o udziel. sw.op.zdrow….w rodzaju leczenie szpitalne. W rozdziale 4 podane są zasady finansowania świadczeń, zwróc uwagę, czy przy podawaniu kodów wykonanych świadczeń łączy się świadczenia w dozwolony sposób i czy np. przestrzega się par.17 pkt 10 albo par.18 pkt 7 i 8. Są to dodatkowe pieniądze dla szpitala, a częśto jest tak że do NFZ podaje się tylko jeden kod świadczenia, a przepisy dopuszczaja podanie większej ilości w odpoweidnich proporcjach.
Pozdrawiam 🙂

[jolantka]

witam,
dzialu kontraktowania nie sprawdzalam nigdy, bo jak dla mnie nie ma to specjalnie celu. Negocjowanie z NFZ tylko z nazwy jest negocjowaniem, tak na prawde to szpital bierze co NFZ daje. Chyba ze wiesz, ze gdzies byla jakas obsuwa.
Zarzadzenie 80/2006 dotyczy szczegolowych warunkow na rok 2007, wiec pytanie czy sprawdzasz jak bylo w 2006 (to wtedy inne zarzadzenie) czy jak jest teraz. Zreszta to zarzadzenie 80/2006 juz zostalo z 2 razy zmienione. Wazne jest Rozporzadzenie Ministra Zdrowia w sprawie ogolnych warunkow umow o udzielanie świadczen opieki zdrowotnej DZ.U.2005.197.1643, taka konstytucja dla zozów.
Co do sprawdzania czy oddzial (czyli personel czy sprzet) spelnia wymagania to przed podpisaniem umowy powinien sprawdzic to NFZ, poniewaz zada od szpitali wszystkich informacji, nie dlugo beda chcieli numer buta 😉 ale mozna sprawdzic czy jest aktualizowany personel, bo jest taki obowiazek albo czy faktycznie na oddziale sa osoby zgloszone.
nie wiem jak duzy jest twoj szpital, duze szpitale maja podpisane umowy na programy lekowe (to jest w ramach szpitalnictwa zamknietego) Bardzo wdzieczny temat do sprawdzania, bo duzo papierow do wysylanie, najczesciej nie oplacalne itp itd
spotkalam sie z opinia ze dokumentacje medyczna moga sprawdzac tylko lekarze (wynika to z ustawy o zozach), ale nie jestem pewna, moze ktos zna wiazaco odpowiedz
gdybys mial jakies pytania jeszcze to zapraszam 🙂
Jola

[sabcia]

„Co do sprawdzania czy oddzial (czyli personel czy sprzet) spelnia wymagania to przed podpisaniem umowy powinien sprawdzic to NFZ, poniewaz zada od szpitali wszystkich informacji, nie dlugo beda chcieli numer buta ale mozna sprawdzic czy jest aktualizowany personel, bo jest taki obowiazek albo czy faktycznie na oddziale sa osoby zgloszone.”

W związku z tym, że taki audyt jak rozumiem ma przyniesc korzysć dla jednostki – zbadanie czy dyrektor zoz- u w ofercie nie złożył fałszywego oswiadczenia o spełnianiu warunków jest istotne. Właśnie po to, aby NFZ nie wykrył nieprawdy, nie nałożył kary i nie zgłosił do prokurattury zawiadomienia o popełnieniu przestępstwa.:smile:

[jola]

wymagania NFZ sa takie, ze najlepiej zeby leczyli lekarze z dwojka i z tytułem profesora, ale zeby zaplacic jak za stazyste.
Fajnie ze maja leczyc ludzie z wiedza i umiejetnosciami, tylko dlaczego szpital ma do tego dokladac, to nie rozumiem.
I moze sie okazac, ze jest to lekko naciagniete.
tylko ze ten najnowszy system NFZ mial to wykryc, poprzez harmonogramy itp.
to wszystko jest absurdalne momentami ale tak dziala sluzba zdrowia w Polsce

[sabcia]

żaden system nie wykryje wszystkich oszustw i naciągań,
rozmawiamy o zminimalizowaniu ryzyka szpitala – trudno mi sobie wyobrazić, że audytor wiedząc o prawdopodobnym narażenia szpitala (a właściwie dyrektora) na odpowiedzialność karną nie bada świadomie tego obszaru,
tym bardziej, ze odkrycie nieprawidłowości przez nfz jest proste, tylko czasochłonne. i szczerze mówić nie wiem jakie argumenty może miec szpital, jeżeli złożył nieprawdziwe oswiadczenie np. o posiadanym sprzęcie bądź zatrudnianym personelu. Sądzę,że lepiej, aby dyrekcja teraz podjęła środki zaradcze.
chyba ze metoda dyrekcji to chowanie głowy i udawanie, że nikt nie widzi:smile:

[Autor]

Wpisy